S tem obrazcem se naredi prijava/odjava/sprememba podatkov o zdravstvenem zavarovanju družinskih članov. Nosilec zavarovanja je oseba, po kateri bo zavarovan drugi družinski član (npr.: za otroka je nosilec zavarovanja njegov starš). Na enem obrazcu je možno urediti zavarovanje za največ dva družinska člana naenkrat. Za nadaljnje se ustrezno izpolni nov obrazec.
Rok za oddajo obrazca je 8 dni od dneva, ko so izpolnjeni pogoji za zavarovanje/za odjavo ali spremembo.
Izjema pri roku je prijava novorojenčka, ki mora biti vložena najpozneje do 60. dne po rojstvu. Do takrat pa zdravstvene storitve koristi preko zavarovanja enega od staršev.